L’articulation de l’épaule très mobile, est composée d’une sphère (la tête humérale) reposant sur une surface plane en forme de poire (glène de l’omoplate). Chaque surface est recouverte de cartilage.

L’arthrose correspond à la disparition du cartilage, d’origine inconnue le plus souvent. Les 2 surfaces osseuses se retrouvent directement en contact et frotte l’une sur l’autre. Or l’os, contrairement au cartilage, est richement innervé et la douleur apparait.

Rarement une cause est retrouvée : traumatisme, nécrose de tête humérale.

Signes

Douleurs souvent très importantes, craquements et blocages de l’articulation dus aux irrégularités des surfaces osseuses. Une limitation des amplitudes, en particulier en élévation et en rotation externe, en résulte.

La radiographie standard montre un pincement de l’interligne articulaire, un ostéophyte inférieur au niveau de la tête humérale (« bec de perroquet »), mais elle peut-être normale au stade initial

L’arthroscanner est indispensable et permet un bilan précis :

• importance de l’usure osseuse,
• orientation des pièces osseuses et état du stock osseux en vue d’une éventuelle implantation de prothèse
• état de la coiffe des rotateurs et trophicité des muscles de la coiffe permettant de distinguer 2 types d’omarthroses:
• l’omarthrose à coiffe continente ou centrée, cas le plus favorable permettant la mise en place d’une prothèse reproduisant l’anatomie normale (prothèse anatomique).

• l’omarthrose à coiffe déficiente pouvant aller jusqu’à l’excentration (ascencion de la la tête qui n’est plus tenu par la coiffe des rotateurs). La mise en place d’une prothèse inversée, fonctionnant sans coiffe, est alors nécessaire avec des résultats fonctionnels un peu moins bons.

L’IRM est également possible mais montre moins bien les lésions cartilagineuses.

Traitement:

Au stade initial :

• anti-inflammatoires et antalgiques sont efficaces.
• Rééducation douce pour maintien des amplitudes libres
• infiltration de cortisone sous échographie d’effet antalgique.
• injections d’acide hyaluronique ou viscosupplémentation sous guidage, peuvent là encore soulager transitoirement.

Si le traitement médical est insuffisant, il devient chirurgical, c’est le remplacement d’une ou des deux surfaces articulaires.

Chaque fois que la qualité osseuse le permettra on mettra en place une prothèse sans tige de dernière génération qui comporte plusieurs avantages: intervention moins invasive donc suites plus simples, moins de matériel implanté donc vraisemblablement un risque septique moindre, si une ré-intervention est nécessaire plusieurs années après elle sera plus facile.

Deux catégories de prothèse existent:

1. la prothèse anatomique avec remplacement de la tête humérale par une sphère en alliage, le plus souvent chrome-cobalt) qui est le plus souvent impacté dans l’os; mais aussi généralement remplacement de la glène par un plateau en polyéthylène habituellement fixé à l’os par du ciment acrylique. Cette prothèse est actionnée par les tendons de la coiffe des rotateurs du patient avec restitution d’une force et d’une mobilité sub-normale, enfin une indolence complète.
2. la prothèse inversée où la sphère métallique est fixée, habituellement par vissage, à la glène alors qu’une cupule en polyéthylène est impactée dans l’humérus. Cette prothèse est utilisée en cas de déficience de la coiffe car elle fonctionne sans coiffe des rotateurs. Force et mobilité sont donc moins bons qu’avec une prothèse anatomique, mais permettent de réaliser la majorité des actes de la vie courante. L’indolence là encore est totale.

• Un bilan pré-opératoire à la recherche d’une infection quiescente sera prescrit (bilan sanguin,  dentaire, examen des urines) ainsi qu’une consultation avec le cardiologue et l’anesthésiste.
• L’intervention est relativement rapide (habituellement moins d’une heure) et peu hémorragique. L’anesthésie associe anesthésie locale par injection au niveau du plexus assurant une antalgie complète au réveil, et une anesthésie générale.

Elle nécessite 48 heures d’hospitalisation. La kinésithérapie libérale est ensuite débutée. Une écharpe est conservée 2 à 3 semaines. La rééducation libérale, précédée ou pas d’un court séjour en centre de rééducation, dure environ 2 mois. Au départ la rééducation de la rotation externe sera douce en raison de la suture du tendon sous-scapulaire nécessaire à la mise en place de la prothèse.

• Les résultats sont bons et excellents dans plus de 80% des cas à plus de 10 ans de recul.

Des complications restent possibles :

• Infection qui peut nécessiter outre un traitement antibiotique au long cours, une geste chirurgical allant du lavage à la dépose de l’implant avec repose secondaire.
• Usure de la prothèse
• Luxation, rare mais toujours possible
• Fracture sous la prothèse à l’occasion d’une chute
• Complications neurologiques à type de paralysie, habituellement de régression spontanée.

Omarthrose et prothèse inversée

Un tendon de la coiffe des rotateurs rompu ne pourra cicatriser. La rupture va croître par rétraction du tendon, et sur-utilisation des tendons adjacents qui vont ensuite souffrir et se romprent en cascade.

Au final, les tendons de la coiffe des rotateurs seront rétractés, au niveau de la glène, et la tête humérale n’étant plus recouverte par ces tendons, débutera une ascension lente et progressive vers l’acromion.

Cette ascension dite excentration est entretenue par le muscle puissant deltoïde. Pendant cette excentration lente, un cisaillement cartilagineux entre la tête humérale et la glène entrainera au final une arthrose.

Cette omarthrose excentrée sera l’ultime évolution des ruptures de coiffe des rotateurs non traitées.

Symptômes :

La douleur est présente ainsi que l’impotence fonctionnelle avec une impossibilité active d’élévation : le membre atteint devant être mobilisé par le  membre sain opposé. Cet épisode d’impotence totale sera d’apparition soit progressive soit brutale à la suite d’une chute ou d’un effort.

Diagnostic :

L’examen clinique oriente, mais le bilan radiographie simple habituellement suffit à objectiver l’ascension de la tête humérale sous l’acromion et confirmer l’omarthrose excentrée.

Radiographies d’omarthroses excentrées avec usure de l ‘acromion, déformation voire fragmentation de ceui-ci: on note le décalage articulaire important par ascencion de la tête humérale.

Un Arthro-scanner ou une IRM pourront compléter le bilan afin d’avoir un aperçu précis des usures osseuses, du stock osseux huméral mais surtout au niveau de la glène.

IRM et scanner qui montrent le décalage dit excentration supérieure de la tête humérale sous l’acromion et la disparition des tendons de la coiffe.

Prise en charge :

• En première intention, un traitement antalgique, anti-inflammatoire et une rééducation de récupération fonctionnelle est prescrite.

Cette kinésithérapie devra permettre une préservation des amplitudes, un glissement adéquat de la scapula (omoplate) sur le grill costal, une dynamisation musculaire du deltoïde, bras au zénith.

Habituellement ce traitement suffira à rendre le bras de nouveau fonctionnel. Parfois un entretien au long cour sera  nécessaire.

• Une infiltration de corticoïde pourra aider à passer le cap d’une crise douloureuse.
• En cas d’échec, devant une douleur rebelle isolée sur mobilité articulaire préservée, une arthroscopie afin de « nettoyer » les différents espaces inflammatoires de l’épaule pourra être indiquée : par deux petites incisions de 5mm, sous anesthésie locorégionale, une caméra sera introduite ainsi que des instruments. Le geste chirurgical dure 20 minutes en hospitalisation courte. Une attelle de repos pour 15 jours est placée mais une reprise de gestes simples quotidiens sont débutés. Une kinésithérapie immédiate est instituée. La récupération est totale en 3 mois.

Le Remplacement Prothétique :

Les conditions préalables sont les mêmes que lors de la mise en place d’une prothèse anatomique.

L’implant par contre est totalement différent dans sa conception et dans son mécanisme. Il s’agit d’un implant huméral avec ou sans tige qui sera non pas sphérique comme la tête humérale mais concave permettant de recevoir l’implant de glène qui sera quant à lui sphérique. Mécaniquement le centre de rotation est abaissé et médialisé, augmentant efficacement l’action du deltoïde pour l’élévation du bras.

Celui-ci sera fixé à la glène après avivement osseux par l’intermédiaire d’une base vissée et ensuite solidarisée. La prothèse est alors dite inversée.

Contrôle radiographique de prothèses inversées avec tige humérale ou sans tige,  la sphère glénoïdienne est fixée sur une plateforme vissée.

 

Son mode de fonctionnement se fera non pas cette fois par le jeu des tendons de la coiffe des rotateurs qui sont ici absents, mais par l’action du muscle deltoïde qui agira utilement grâce à la réduction de l’excentration de la tête huméral due à la forme de l’implant.

L’intervention est du même type que pour la prothèse anatomique, et l’immobilisation sera maintenue seulement pour 3 à 4 semaines. La gestuelle quotidienne sera reprise rapidement ainsi que la rééducation.

L’indication de prothèse inversée est posée surtout pour les patients de plus de 70 ans, afin de retrouver une autonomie complète du bras sans douleurs.

Les problèmes dans notre expérience :

Une infection peut survenir sur la prothèse soit rapidement soit tardivement parfois après plusieurs années.

Les causes en sont différentes mais il est souvent nécessaire de changer la prothèse afin de traiter l’infection. Une prothèse peut s’user par sur-utilisation, mais aussi se desceller.

Une prothèse peut s’excentrer ou se luxer:

• S’excentrer par rupture secondaire des tendons de la coiffe des rotateurs en cas de mise en place d’une prothèse anatomique.
• Se luxer dans le cas de prothèses inversées, en cause un problème de paralysie du deltoïde, un mauvais placement peropératoire.